TÓM TẮT Trên thế giới có nhiều tác giả đã báo cáo thành công trong việc sử dụng vạt trán trước bên cho các tổn khuyết vùng đầu mũi rộng. Tại Bệnh viện Ung bướu tỉnh Bắc Giang chúng tôi bước đầu sử dụng loại vạt này để tạo hình cho phần da đầu mũi bị mất do cắt rộng trong ung thư, với trường hợp cụ thể sau đây: Bệnh nhân nam, 62 tuổi, nhập viện vì khối loét vùng đỉnh mũi, bệnh nhân được làm bilan và tiến hành phẫu thuật cắt rộng u, sinh thiết tức thì: Ung thư biểu mô tế bào đáy (BCC), BN được tiến hành phẫu thuật Mohs (cắt rộng u: STTT đến khi diện cắt không còn tế bào ung thư). Diện cắt rộng không thể khâu ép hay chuyển vạt từ má lên được, bệnh nhân được dùng vạt da có cuống mạch máu: vạt trán trước bên (P) xoay xuống che phủ hoàn toàn đầu mũi. ĐẶT VẤN ĐỀ BCC vùng mũi khá hiếm gặp đặc biệt khối ung thư vùng đầu mũi. Việc tạo hình tái tạo lại mũi rất phức tạp, cần thực hiện nhiều lần phẫu thuật với nhiều kỹ thuật chuyên sâu. Trên thế giới có nhiều tác giả đã báo cáo thành công trong việc sử dụng vạt này cho các tổn khuyết vùng đầu mũi rộng. Tại bệnh viện Ung bướu tỉnh Bắc Giang đây là trường hợp đầu tiên được sử dụng loại vạt này. Tại Việt Nam, cũng có nhiều bệnh viện tuyến Trung ương đã tạo hình thành công các ca mất đầu mũi. Từ thập niên 70 - 80, cố Giáo sư Nguyễn Huy Phan, ở Hà Nội đã phẫu thuật cho các thương binh. Hiện nay một số Bệnh Viện như Trung tâm phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ Hà Nội có báo cáo một trường hợp mổ thành công một bé trai sáu tuổi bị mất đầu mũi do bị viêm hoại tử lúc một tháng tuổi. Khoa Tạo hình sọ mặt Bệnh Viện Nhi Trung Ương báo cáo một trường hợp tạo hình thành công cho bé nhi hai tuổi bị dị tật khe hở mặt số ba phức tạp khuyết toàn bộ nửa mũi trái. Tại bệnh viện đa khoa An Giang có báo cáo ba trường hợp sử dụng loại vạt da trán trước bên có cuống mạch máu này. Hay mới đây, ngày 20/04/2016, tại Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Huế đã tạo hình thành công bằng loại vạt này cho một bà cụ tám mươi tư tuổi bị mất tầng giữa mặt do bị ung thư tế bào đáy xâm lấn. I. TỔNG QUAN Phẫu thuật tạo hình đầu mũi dùng vạt trán trước bên có cuống mạch máu được chúng tôi thực hiện qua hai thì. Thì đầu chúng tôi loại bỏ hoàn toàn khối u theo diện cắt được làm STTT không còn tế bào ung thư, sau đó chúng tôi xoay vạt trán trước bên (P) xuống để che phủ phần tổn khuyết. Sau đó 4 tuần, chúng tôi thực hiện phẫu thuật thì hai cắt bỏ phần cuống và chỉnh sửa hoàn thiện lại hình dạng mũi. II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU 1. CẤU TRÚC MŨI Mũi được chia làm ba phần: Mũi ngoài, mũi trong và các xoang cạnh mũi. Mũi ngoài bao gồm khung xương sụn và các cơ, được phủ bởi lớp da mỏng, có nhiều tuyến bã. Mũi ngoài được nuôi bởi động mạch mặt, mắt, dưới ổ mắt. Tĩnh mạch chảy về tĩnh mạch mặt, mắt. Vùng mũi được chi phối cảm giác bởi nhánh trán và mũi mi của dây mắt và dưới ổ mắt, thuộc thần kinh sinh ba. Các cơ mũi được vận động bởi nhánh thần kinh mặt. 2. VẠT TRÁN TRƯỚC BÊN Vạt trán trước bên dựa vào cuống mạch máu từ động mạch trên ròng rọc, là nhánh của động mạch mắt. Có thể lấy vạt trán dựa vào cuống mạch máu này theo ba cách như hình dưới. Người ta thường sử dụng vạt này để che lấp các tổn khuyết rộng vùng đầu mũi vì sự tương quan màu sắc, dễ thực hiện và tỉ lệ thành công cao. III. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân Nguyễn Văn H, nam, 62 tuổi, địa chỉ: Phồn Xương-Yên Thế nhập viện ngày 05/9/2022 vì khối loét vùng đầu mũi 4 năm, thỉnh thoảng có chảy máu, bệnh nhân được làm xét nghiệm và được chỉ định phẫu thuật Mohs.
Hình 1: BN có khối loét đầu mũi
IV. PHẪU THUẬT Phẫu thuật tạo hình lại đầu mũi được chúng tôi thực hiện hai thì: Thì đầu (Thực hiện ngày 07/9/2022): Cắt rộng khối u, gửi STTT kết quả : ung thư tế bào đáy, diện cắt không còn ung thư. Chuẩn bị vạt da trán trước bên (P) có cuống mạch máu của nhánh động mạch trên ròng rọc (P), bóc tách đến màng xương trán. Xoay vạt này xuống che phủ phần đầu mũi bị tổn khuyết, khâu lại một lớp bằng chỉ nylon 4/0. Đóng vết thương vùng trán hai lớp, có sử dụng một phần da mỏng từ phần vạt da đã lấy để che lấp thêm. Bệnh nhân nằm viện một tuần, được sử dụng kháng sinh tiêm, thay băng vết thương hàng ngày. Sau phẫu thuật thì đầu, vạt da hồng hào, bệnh nhân xuất viện sau 10 ngày
Hình 2: PT cắt rộng u, tạo hình bằng vạt trán
Thì hai (Thực hiện ngày 03/10/2022): Được thực hiện sau thì đầu 4 tuần. Cắt cuống vạt da, bóc tách 1 phần vạt da. Khâu lại vạt da, khâu gốc của phần cuốn vạt đã cắt bằng nylon 5/0. Sau năm ngày cho bệnh nhân xuất viện, hẹn tái khám sau một tuần. BÀN LUẬN Theo Buget và Menick[3] ,Gillies và Millard [4] về mặt hình thể chức năng và thẩm mỹ, thì mắt là cơ quan quan trọng nhất trên khuôn mặt, tiếp đến là môi và mũi. Vì vậy, trong trường hợp ca lâm sàng này, là một tổn khuyết rộng, sâu, phức tạp của vùng đầu mũi, chúng tôi phải quyết định lựa chọn phương pháp phẫu thuật nào, chất liệu tạo hình gì, kế hoạch điều trị phải phù hợp với bệnh nhân để ngoài việc giữ lại chức năng cho bệnh nhân còn phải lấy lại hình thể của mũi một cách tự nhiên nhất có thể, đây cũng là nguyên nhân chúng tôi phải sử dụng vạt trán trước bên để bù đắp lại phần nền vùng đầu mũi và đủ rộng để che phủ phần da mất, mà sau này khi ổn định màu sắc của vùng da này không khác biệt so với phần da còn lại của vùng mũi. Chúng tôi sử dụng vạt này dựa vào cuống động mạch trên ròng rọc (P) và khi xoay xuống mạch máu không bị bóp méo hay xoắn vặn. Phần da vùng trán được đóng lại bằng cách khâu vết thương và ghép da mỏng một phần. Tuy nhiên còn một điều làm chúng tôi băng khoăn là sau phẫu thuật bệnh nhân phải chịu một vết thương vùng trán khá rộng, vì vậy có thể trong tương lai chúng tôi sẽ cố gắng khâu nối mạch máu ngay thì đầu với các vết thương đứt gọn vùng đầu mũi mà không cần phải xoay vạt da trán trước bên hai thì như thế này. Đây cũng là một thách thức cho chúng tôi!
Hình 3: Sau phẫu thuật thì đầu 3 tuần
KẾT LUẬN Ca tái tạo vùng đầu mũi bằng vạt da có cuống mạch máu - vạt trán trước bên được chúng tôi lần đầu tiên thực hiện thành công tại Bệnh viện Ung bướu tỉnh Bắc Giang. Bệnh nhân sau phẫu thuật, ngoài chức năng chúng tôi còn tạo lại hình dáng thẩm mỹ của phần mũi bị tổn thương và bệnh nhân đã có thể “mỉm cười” lại với cuộc sống và sinh hoạt hàng ngày. Và từ nay các tổn thương loại này chúng tôi không cần phải chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân cũng như vài sự bất tiện khác.
Hình 4: Sau cắt cuống 1 ngày.
TÀI LIỆU THAM KHẢO: TiếngViệt:
1. Đặng Hoàng Thơm, Tô Mạnh Tuấn, Trần Đình Phượng, Phạm Tuấn Hùng (2015), Phẫu thuật tái tạo mũi bằng vạt trán trên bệnh nhân khe hở mặt số ba hiếm gặp khuyến toàn bộ nửa mũi, Bệnh Viện Nhi Trung Ương, Hà Nội.
2. Nguyễn Lâm Đạt Nhân, Lý Thị Xinh, Lê Văn Đức (2009), Bước đầu phẫu thuật thành công tái tạo chóp mũi bằng vạt cơ da trán có cuống tại Bệnh Viện An Giang, An Giang.
Tiếng Anh:
3. Burget, G. C., and Menick, F. J. Aesthetic Reconstruction of the Nose. St. Louis, Mo.: Mosby, 1994.
4. Gillies, H., and Millard, R. The Principles and Art of Plastic Surgery. Boston: Little, Brown, 1957.
5. Menick, F. J. A ten-year experience in nasal reconstruction with the three-stage forehead flap. Plast. Reconstr.Surg. 109: 1839, 2002.
6. Menick Frederic J., Nasal Reconstruction: Forehead Flap, 2002, V113N6, 100e-111e.
7. Reece EM, Schaverien M, Rohrich RJ., The paramedian forehead flap: A dynamic anatomical vascular study verifying safety and clinical implications. Plast Reconstr Surg, 2008, 121(6):1956-63.
8. Weerda, Hilko, Reconstructive Facial Plastic Surgery: A Problem-Solving Manual, 2001, V1N5, 26-53.
(*) Ths. Trần Minh Phương- Bs Nguyễn Trọng Thái- Bs Nguyễn Thị Hường - Bệnh viện Ung bướu tỉnh Bắc Giang
